Dans l'enquête sur la catastrophe d'un TGV d'essais le 14 novembre 2015 à Eckwersheim sur la LGV Est, tout converge vers la thèse d'erreurs humaines et celle de la mauvaise préparation et réalisation des essais. Lesquels, délégués par SNCF Réseau, étaient pilotés par Systra avec le recours en sous-traitance de cheminots de l'Agence d'essais ferroviaires, une entité de SNCF Mobilités. Deux employés de la SNCF – un conducteur et un cadre – et un salarié sont, depuis l'automne 2016, mis en examen pour homicides et blessures involontaires et placés sous contrôle judiciaire.

Déjà en octobre 2016, un rapport d'expertise judiciaire intermédiaire, pointait sévèrement l'absence de responsabilités bien établies au sein de l'équipe ainsi que des “erreurs de calcul" dans la détermination des points de freinage  et "une mauvaise évaluation" de la marge de freinage. 

De son côté, le Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) vient de publier, le 23 mai 2017, ses conclusions définitives. Elles sont accablantes. Alors que son document d'étape de février 2016 n'entrait pas dans l'analyse profonde et évitait “a priori de remettre en cause le sérieux" des équipes, en revanche le rapport final décortique la série d'erreurs à l’origine de la catastrophe. La rame d'essais avait abordé une courbe à 265 km/h au lieu des 176 km/h prévus. Au point de déraillement, elle était lancée à 243 km/h. Bilan : 11 morts et 42 blessés.

Trois causes principales pour le BEA-TT
 
Le bureau d'enqête a ainsi isolé trois causes :
- une stratégie de freinage inadaptée, résultant d’un raisonnement erroné et prévoyant un freinage pneumatique au PK 402 pour respecter le seuil de 176 km/h au PK 403, 809 ;
- une incompréhension entre le cadre transport traction (CTT) et le reste de l’équipage sur les modalités du freinage se traduisant par le relâchement du frein électrique par le conducteur et le maintien de la vitesse de 330 km/h jusqu’au déclenchement du freinage pneumatique ;
- un appel interphonique pendant le freinage qui a perturbé le CTT et l’a empêché de voir que le frein électrique avait été relâché contrairement à la stratégie qu’il avait prévue.

Au total sept personnes au lieu du nombre maximum de quatre normalement autorisées se trouvaient dans la cabine. Cependant sur ce point qui avait fait couler beaucoup d'encre après le drame, “le BEA- TT considère que la présence de trois personnes supplémentaires n’était pas contraire à la réglementation et n’a joué aucun rôle dans la chaîne causale de l’accident“.

Les invités en cabine et dans la rames : pas un manquement

De même, le BEA-TT se montre finalement clément envers le groupe SNCF au sujet de la présence d'invités – dont certains ont trouvé la mort – dans cette rame qui effectuait l'ultime marche d'essai avec 53 personnes à bord. Pour ces circonstances festives, Systra, l'organisateur des essais avait prévu du vin avec les plateaux repas. Mais le BEA-TT note que les équipes d'essai n'en avaient pas bu.
 
Avec le recul, ces détails tiendraient donc davantage de l'anecdote. Ils sont finalement moins effrayants que ne le sont les causes profondes que les enquêteurs exhument. Lequels insistent sur “des faiblesses dans l'organisation et le fonctionnement de l'équipage".

Dans la tenue des essais dynamiques particulièrement complexes notamment à cause de la réglementation “ambigüe", l’organisme rattaché au ministère des Transports note que “cette expérience et les pratiques qui en déclouent supposent (…) une certaine expertise individuelle“. Or le chef d'essai Systra “qui avait l'essentiel des responsabilités opérationnelles à bord en était à sa première campagne“, alors que le chef d'essai de l'Agence d'essais avait neuf années d'expérience en la matière. Mais il n'avait qu'“un rôle limité“.

Les méthodes “pas fiables“ du chef d'essai

Le BEA-TT en vient à s'interroger sur “le relationnel“ entre l'intégrateur Systra et l'EAST. Il souligne un certain nombre de “problèmes“ qui se posaient de façon persistante : respect des amplitudes journalière de conduite, accès de visiteurs aux cabines, interprétation des vitesses à respecter.

Sur ce point, le rapport met en doute “le réalisme des fiches d’essai“ qui prévoyaient sur une section de passer d’un palier de 330 à 230 km/h en 1230 mètres  alors qu’il en faut plus de 2000 pour passer de 330 à 220 km/h. Une preuve parmi d'autres que les méthode utilisées par le chef d'essai “ne sont pas fiables“. Elles ne prévoient “aucune marge de marge de sécurité“ tranchent les rapporteurs.
 
Marc Fressoz
 
Le BEA-TT fait six recommandations qui signalent les lacunes de l'organisation SNCF

Pour éviter qu’une telle catastrophe ne se reproduise, le BEA-TT formule une série de recommandations à l'attention de SNCF Réseau, SNCF Mobilités, Systra et l'EPSF :
 
1ère recommandation (SNCF Réseau et EPSF)
Mener à terme la démarche en cours de clarification et d’aménagement des prescriptions d’homologation des lignes à grande vitesse incluses dans le référentiel SNCF IN 3279.
Les porter au niveau international, à l’UIC par SNCF Réseau et à l’ERA par l’EPSF.

2e recommandation (Systra)
Améliorer les méthodes d’analyse préliminaire des risques de façon à rechercher efficacement les dangers liés aux particularités de la ligne en lien avec la campagne d’essais envisagée. Informer les acteurs des risques particuliers identifiés.

3e recommandation (SNCF Mobilités)
Mettre en place un système de sélection, de formation et d’habilitation des conducteurs et des CTT d’essai permettant de garantir la fourniture d’équipes de conduite dont les aptitudes et les qualifications soient cohérentes avec les particularités, la complexité et le niveau de risque des essais envisagés.

4e recommandation (SNCF Mobilités)
Mettre à disposition des équipes d’essai les outils pratiques permettant de les guider dans la détermination des stratégies de freinage et les méthodes permettant de s’assurer que les stratégies décidées sont bien comprises par chacun.
Définir, pour les principaux types d’essai, la répartition des tâches au sein de l’équipe de conduite et, pour les autres essais, développer les méthodes permettant au CTT d’effectuer cette répartition et de s’assurer que cette répartition est bien comprise.

5e recommandation (Systra)
Faire évoluer les référentiels d’organisation des campagnes d’essais en tenant compte du retour d’expérience de l’accident d’Eckwersheim et de façon à garantir notamment :

- l’expérience et la qualification du chef d’essai en rapport avec la criticité des essais envisagés ;
- une programmation des marches permettant des temps de préparation et de debriefing suffisants ;
- une organisation de la concertation entre chef d’essai et CTT privilégiant les contacts directs ;
- une redéfinition du rôle du pilote évitant de le positionner en interface entre chef d’essai et CTT et limitant le risque d’interférences avec les missions de l’équipe de conduite ;
- une répartition réaliste et clairement affichée des responsabilités entre le chef d’essai et le CTT.

6e recommandation  (SNCF Mobilités)
Lors des essais impliquant l’installation d’un système d’interphonie entre la cabine de conduite et le chef d’essai, mettre en place systématiquement un système d’enregistrement des sons en cabine et des communications interphoniques.